Student Daily Interview Questions
The University of Texas at Austin
"Because we weren't able to contact you over the phone to fill out the daily interview questions, please fill out the questions on your own. Remember to enter your code, which is found on top of the saliva collection form. After you are done click 'Submit' to enter your responses."
Preguntas Diarias del Estudiante
La Universidad de Texas en Austin
"Debido a que no pudimos contactarlo/a por teléfono para llenar la forma de preguntas diarias, por favor complete la forma usted solo/a. Recuerde que debe introducir su código, que se encuentra en la parte de arriba de la forma de colección de saliva. Cuando haya terminado presione 'Submit' para guardar sus respuestas."
Your code:
[found on the top of the Saliva Collection Form]
Su codigo:
[encontrado en la parte de arriba de la Forma de Colección de Saliva]
* must provide value
Interview day of the week
Día de la semana de entrevista
1 Monday Lunes
2 TuesdayMartes
3 WednesdayMiércoles
4 Thursday Jueves
5 Friday Viernes
Interview day of the week
Día de la semana de entrevista
* must provide value
1 Monday Lunes
2 TuesdayMartes
3 WednesdayMiércoles
4 Thursday Jueves
5 Friday Viernes
Interview day of the week
Día de la semana de entrevista
1 Monday Lunes
2 TuesdayMartes
3 WednesdayMiércoles
4 Thursday Jueves
5 Friday Viernes
Interview day of the week
Día de la semana de entrevista
1 Monday Lunes
2 TuesdayMartes
3 WednesdayMiércoles
4 Thursday Jueves
5 Friday Viernes
Interview day of the week
Día de la semana de entrevista
1 Monday Lunes
2 TuesdayMartes
3 WednesdayMiércoles
4 Thursday Jueves
5 Friday Viernes
Interview day of the week
Día de la semana de entrevista
1 Monday Lunes
2 TuesdayMartes
3 WednesdayMiércoles
4 Thursday Jueves
5 Friday Viernes
Today's Date
Fecha de Hoy
* must provide value
Today Y-M-D
Today's Date
Fecha de Hoy
* must provide value
Today Y-M-D
Today's Date
Fecha de Hoy
* must provide value
Today Y-M-D
Today's Date
Fecha de Hoy
* must provide value
Today Y-M-D
Today's Date
Fecha de Hoy
* must provide value
Today Y-M-D
Sex
Sexo
* must provide value
1 MaleHombre
2 FemaleMujer
1 MaleHombre
2 FemaleMujer
1 MaleHombre
2 FemaleMujer
1 MaleHombre
2 FemaleMujer
Phone Interview Questions
Preguntas de Entrevista Telefónica
1. Did you translate something from English to Spanish for your mother today?
¿Tradujiste algo de inglés a español para tu madre el día de hoy?
1 YesSí
2 NoNo
1. Did you translate something from English to Spanish for your mother today?
¿Tradujiste algo de inglés a español para tu madre el día de hoy?
1 YesSí
2 NoNo
1. Did you translate something from English to Spanish for your mother today?
¿Tradujiste algo de inglés a español para tu madre el día de hoy?
1 YesSí
2 NoNo
1. Did you translate something from English to Spanish for your mother today?
¿Tradujiste algo de inglés a español para tu madre el día de hoy?
1 YesSí
2 NoNo
2. How stressed did you feel when you translated the following things from English to Spanish for your mother today?
¿Qué tan estresado/a te sentiste cuando tradujiste algo de inglés a español para tu madre el día de hoy?
2. How stressed did you feel when you translated the following things from English to Spanish for your mother today?
¿Qué tan estresado/a te sentiste cuando tradujiste algo de inglés a español para tu madre el día de hoy?
2. How stressed did you feel when you translated the following things from English to Spanish for your mother today?
¿Qué tan estresado/a te sentiste cuando tradujiste algo de inglés a español para tu madre el día de hoy?
2. How stressed did you feel when you translated the following things from English to Spanish for your mother today?
¿Qué tan estresado/a te sentiste cuando tradujiste algo de inglés a español para tu madre el día de hoy?
1. Did you translate something from English to Spanish for your father today?
¿Tradujiste algo de inglés a español para tu padre el día de hoy?
1 YesSí
2 NoNo
1. Did you translate something from English to Spanish for your father today?
¿Tradujiste algo de inglés a español para tu padre el día de hoy?
1 YesSí
2 NoNo
1. Did you translate something from English to Spanish for your father today?
¿Tradujiste algo de inglés a español para tu padre el día de hoy?
1 YesSí
2 NoNo
1. Did you translate something from English to Spanish for your father today?
¿Tradujiste algo de inglés a español para tu padre el día de hoy?
1 YesSí
2 NoNo
2. How stressed did you feel when you translated the following things from English to Spanish for your father today?
¿Qué tan estresado/a te sentiste cuando tradujiste algo de inglés a español para tu padre el día de hoy?
2. How stressed did you feel when you translated the following things from English to Spanish for your father today?
¿Qué tan estresado/a te sentiste cuando tradujiste algo de inglés a español para tu padre el día de hoy?
2. How stressed did you feel when you translated the following things from English to Spanish for your father today?
¿Qué tan estresado/a te sentiste cuando tradujiste algo de inglés a español para tu padre el día de hoy?
2. How stressed did you feel when you translated the following things from English to Spanish for your father today?
¿Qué tan estresado/a te sentiste cuando tradujiste algo de inglés a español para tu padre el día de hoy?
How much do you agree with the following statements about translating from English to Spanish for your mother ?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones sobre traducir de inglés a español para tu madre el día de hoy?
How much do you agree with the following statements about translating from English to Spanish for your mother ?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones sobre traducir de inglés a español para tu madre el día de hoy?
How much do you agree with the following statements about translating from English to Spanish for your mother ?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones sobre traducir de inglés a español para tu madre el día de hoy?
How much do you agree with the following statements about translating from English to Spanish for your mother ?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones sobre traducir de inglés a español para tu madre el día de hoy?
How much do you agree with the following statements?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones?
How much do you agree with the following statements?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones?
How much do you agree with the following statements?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones?
How much do you agree with the following statements?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones?
How much do you agree with the following statements about translating from English to Spanish for your father ?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones sobre traducir de inglés a español para tu padre el día de hoy?
How much do you agree with the following statements about translating from English to Spanish for your father ?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones sobre traducir de inglés a español para tu padre el día de hoy?
How much do you agree with the following statements about translating from English to Spanish for your father ?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones sobre traducir de inglés a español para tu padre el día de hoy?
How much do you agree with the following statements about translating from English to Spanish for your father ?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones sobre traducir de inglés a español para tu padre el día de hoy?
How much do you agree with the following statements?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones?
How much do you agree with the following statements?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones?
How much do you agree with the following statements?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones?
How much do you agree with the following statements?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones?
How much do you agree with the following statements?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones?
How much do you agree with the following statements?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones?
How much do you agree with the following statements?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones?
How much do you agree with the following statements?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones?
Using the following emotions, please rate how you felt today.
Usando las siguientes emociones, califique como se sintió hoy.
Using the following emotions, please rate how you felt today.
Usando las siguientes emociones, califique como se sintió hoy.
Using the following emotions, please rate how you felt today.
Usando las siguientes emociones, califique como se sintió hoy.
Using the following emotions, please rate how you felt today.
Usando las siguientes emociones, califique como se sintió hoy.
How much do you agree with the following statements?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones?
How much do you agree with the following statements?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones?
How much do you agree with the following statements?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones?
How much do you agree with the following statements?
¿Qué tan de acuerdo estás con las siguientes declaraciones?
1. Did you have a meal before taking your wake up sample?
¿Comiste algo antes de tomar tu muestra al despertar?
1 YesSí
2 NoNo
1. Did you have a meal before taking your wake up sample?
¿Comiste algo antes de tomar tu muestra al despertar?
1 YesSí
2 NoNo
1. Did you have a meal before taking your wake up sample?
¿Comiste algo antes de tomar tu muestra al despertar?
1 YesSí
2 NoNo
1. Did you have a meal before taking your wake up sample?
¿Comiste algo antes de tomar tu muestra al despertar?
1 YesSí
2 NoNo
2. Did you eat any of the following?
¿Comiste algo de lo siguiente?
2. Did you eat any of the following?
¿Comiste algo de lo siguiente?
2. Did you eat any of the following?
¿Comiste algo de lo siguiente?
2. Did you eat any of the following?
¿Comiste algo de lo siguiente?
3. Did you have a meal before taking your 30 minutes after wake up sample?
¿Comiste algo antes de tomar tu muestra 30 minutos después de despertar?
1 YesSí
2 NoNo
3. Did you have a meal before taking your 30 minutes after wake up sample?
¿Comiste algo antes de tomar tu muestra 30 minutos después de despertar?
1 YesSí
2 NoNo
3. Did you have a meal before taking your 30 minutes after wake up sample?
¿Comiste algo antes de tomar tu muestra 30 minutos después de despertar?
1 YesSí
2 NoNo
3. Did you have a meal before taking your 30 minutes after wake up sample?
¿Comiste algo antes de tomar tu muestra 30 minutos después de despertar?
1 YesSí
2 NoNo
4. Did you eat any of the following?
¿Comiste algo de lo siguiente?
4. Did you eat any of the following?
¿Comiste algo de lo siguiente?
4. Did you eat any of the following?
¿Comiste algo de lo siguiente?
4. Did you eat any of the following?
¿Comiste algo de lo siguiente?
5. Did you exercise before taking your 30 minute after wake-up sample?
¿Hiciste ejercicio antes de tomar tu muestra 30 minutos después de despertar?
1 YesSí
2 NoNo
5. Did you exercise before taking your 30 minute after wake-up sample?
¿Hiciste ejercicio antes de tomar tu muestra 30 minutos después de despertar?
1 YesSí
2 NoNo
5. Did you exercise before taking your 30 minute after wake-up sample?
¿Hiciste ejercicio antes de tomar tu muestra 30 minutos después de despertar?
1 YesSí
2 NoNo
5. Did you exercise before taking your 30 minute after wake-up sample?
¿Hiciste ejercicio antes de tomar tu muestra 30 minutos después de despertar?
1 YesSí
2 NoNo
6. How long did you exercise before taking your 30 minute after wake up sample?
¿Por cuánto tiempo hiciste ejercicio antes de tomar tu muestra 30 minutos después de despertar?
10 minutes/minutos
20 minutes/minutos
30 minutes/minutos
6. How long did you exercise before taking your 30 minute after wake up sample?
¿Por cuánto tiempo hiciste ejercicio antes de tomar tu muestra 30 minutos después de despertar?
10 minutes/minutos
20 minutes/minutos
30 minutes/minutos
6. How long did you exercise before taking your 30 minute after wake up sample?
¿Por cuánto tiempo hiciste ejercicio antes de tomar tu muestra 30 minutos después de despertar?
10 minutes/minutos
20 minutes/minutos
30 minutes/minutos
6. How long did you exercise before taking your 30 minute after wake up sample?
¿Por cuánto tiempo hiciste ejercicio antes de tomar tu muestra 30 minutos después de despertar?
10 minutes/minutos
20 minutes/minutos
30 minutes/minutos
7. What type of exercise did you do before taking your 30 minute after wake up sample?
¿Qué tipo de ejercicio hiciste antes de tomar tu muestra 30 minutos después depertar?
7. What type of exercise did you do before taking your 30 minute after wake up sample?
¿Qué tipo de ejercicio hiciste antes de tomar tu muestra 30 minutos después depertar?
7. What type of exercise did you do before taking your 30 minute after wake up sample?
¿Qué tipo de ejercicio hiciste antes de tomar tu muestra 30 minutos después depertar?
7. What type of exercise did you do before taking your 30 minute after wake up sample?
¿Qué tipo de ejercicio hiciste antes de tomar tu muestra 30 minutos después depertar?
8. Did you have any of the following drinks during the past 12 hours?
¿Tomaste algunas de las siguientes bebidas?
8. Did you have any of the following drinks during the past 12 hours?
¿Tomaste algunas de las siguientes bebidas?
8. Did you have any of the following drinks during the past 12 hours?
¿Tomaste algunas de las siguientes bebidas?
8. Did you have any of the following drinks during the past 12 hours?
¿Tomaste algunas de las siguientes bebidas?
9. Did you exercise today?
¿Hiciste ejercicio el día de hoy?
1 YesSí
2 NoNo
9. Did you exercise today?
¿Hiciste ejercicio el día de hoy?
1 YesSí
2 NoNo
9. Did you exercise today?
¿Hiciste ejercicio el día de hoy?
1 YesSí
2 NoNo
9. Did you exercise today?
¿Hiciste ejercicio el día de hoy?
1 YesSí
2 NoNo
10. How much did you exercise?
¿Cuánto tiempo hiciste ejercicio?
1 hour/hora
2 hours/horas
3 hours/horas
4 hours/horas
5 hours/horas
6 hours/horas
More than 6 hoursMás de 6 horas
10. How much did you exercise?
¿Cuánto tiempo hiciste ejercicio?
1 hour/hora
2 hours/horas
3 hours/horas
4 hours/horas
5 hours/horas
6 hours/horas
More than 6 hoursMás de 6 horas
10. How much did you exercise?
¿Cuánto tiempo hiciste ejercicio?
1 hour/hora
2 hours/horas
3 hours/horas
4 hours/horas
5 hours/horas
6 hours/horas
More than 6 hoursMás de 6 horas
10. How much did you exercise?
¿Cuánto tiempo hiciste ejercicio?
1 hour/hora
2 hours/horas
3 hours/horas
4 hours/horas
5 hours/horas
6 hours/horas
More than 6 hoursMás de 6 horas
11. Do you have any oral disease or injury (dental cavities, tooth loss, etc.)?
¿Tienes algún tipo de enfermedad oral o lesión (caries dentales, pérdida de dientes, etc.)?
1 YesSí
2 NoNo
11. Do you have any oral disease or injury (dental cavities, tooth loss, etc.)?
¿Tienes algún tipo de enfermedad oral o lesión (caries dentales, pérdida de dientes, etc.)?
1 YesSí
2 NoNo
11. Do you have any oral disease or injury (dental cavities, tooth loss, etc.)?
¿Tienes algún tipo de enfermedad oral o lesión (caries dentales, pérdida de dientes, etc.)?
1 YesSí
2 NoNo
11. Do you have any oral disease or injury (dental cavities, tooth loss, etc.)?
¿Tienes algún tipo de enfermedad oral o lesión (caries dentales, pérdida de dientes, etc.)?
1 YesSí
2 NoNo
12. What are they?
¿Que son?
(Do you have any oral disease or injury (dental cavities, tooth loss, etc.)?)
(¿Tienes algún tipo de enfermedad oral o lesión (caries dentales, pérdida de dientes, etc.)?)
12. What are they?
¿Que son?
(Do you have any oral disease or injury (dental cavities, tooth loss, etc.)?)
(¿Tienes algún tipo de enfermedad oral o lesión (caries dentales, pérdida de dientes, etc.)?)
12. What are they?
¿Que son?
(Do you have any oral disease or injury (dental cavities, tooth loss, etc.)?)
(¿Tienes algún tipo de enfermedad oral o lesión (caries dentales, pérdida de dientes, etc.)?)
12. What are they?
¿Que son?
(Do you have any oral disease or injury (dental cavities, tooth loss, etc.)?)
(¿Tienes algún tipo de enfermedad oral o lesión (caries dentales, pérdida de dientes, etc.)?)
13. Did you smoke today?
¿Fumaste el día de hoy?
1 YesSí
2 NoNo
13. Did you smoke today?
¿Fumaste el día de hoy?
1 YesSí
2 NoNo
13. Did you smoke today?
¿Fumaste el día de hoy?
1 YesSí
2 NoNo
13. Did you smoke today?
¿Fumaste el día de hoy?
1 YesSí
2 NoNo
14. How many cigarettes did you smoke today?
¿Cuantos cigarillos fumaste?
1 OneUno
2 TwoDos
3 Three Tres
4 FourCuatro
5 FiveCinco
6 SixSeis
7 More than sixMás de seis
14. How many cigarettes did you smoke today?
¿Cuantos cigarillos fumaste?
1 OneUno
2 TwoDos
3 Three Tres
4 FourCuatro
5 FiveCinco
6 SixSeis
7 More than sixMás de seis
14. How many cigarettes did you smoke today?
¿Cuantos cigarillos fumaste?
1 OneUno
2 TwoDos
3 Three Tres
4 FourCuatro
5 FiveCinco
6 SixSeis
7 More than sixMás de seis
14. How many cigarettes did you smoke today?
¿Cuantos cigarillos fumaste?
1 OneUno
2 TwoDos
3 Three Tres
4 FourCuatro
5 FiveCinco
6 SixSeis
7 More than sixMás de seis
15. Did you use any form of nicotine today?
¿Usaste alguna forma de nicotina hoy?
1 YesSí
2 NoNo
15. Did you use any form of nicotine today?
¿Usaste alguna forma de nicotina hoy?
1 YesSí
2 NoNo
15. Did you use any form of nicotine today?
¿Usaste alguna forma de nicotina hoy?
1 YesSí
2 NoNo
15. Did you use any form of nicotine today?
¿Usaste alguna forma de nicotina hoy?
1 YesSí
2 NoNo
16. What kind?
¿Que tipo?
(Did you use any form of nicotine today?)
(¿Usaste alguna forma de nicotina hoy?)
16. What kind?
¿Que tipo?
(Did you use any form of nicotine today?)
(¿Usaste alguna forma de nicotina hoy?)
16. What kind?
¿Que tipo?
(Did you use any form of nicotine today?)
(¿Usaste alguna forma de nicotina hoy?)
16. What kind?
¿Que tipo?
(Did you use any form of nicotine today?)
(¿Usaste alguna forma de nicotina hoy?)
Have you begun to menstruate or have your period?
¿Ha comenzado a menstruar o tener su periodo?
1 YesSí
2 NoNo
Have you begun to menstruate or have your period?
¿Ha comenzado a menstruar o tener su periodo?
1 YesSí
2 NoNo
Have you begun to menstruate or have your period?
¿Ha comenzado a menstruar o tener su periodo?
1 YesSí
2 NoNo
Have you begun to menstruate or have your period?
¿Ha comenzado a menstruar o tener su periodo?
1 YesSí
2 NoNo
17. When did your last menstrual period start?
¿Cúando comenzó su último periodo?
Today Y-M-D
17. When did your last menstrual period start?
¿Cúando comenzó su último periodo?
Today Y-M-D
17. When did your last menstrual period start?
¿Cúando comenzó su último periodo?
Today Y-M-D
17. When did your last menstrual period start?
¿Cúando comenzó su último periodo?
Today Y-M-D
18. When did it end?
¿Cuando termino?
Today Y-M-D
18. When did it end?
¿Cuando termino?
Today Y-M-D
18. When did it end?
¿Cuando termino?
Today Y-M-D
18. When did it end?
¿Cuando termino?
Today Y-M-D
19. Did you take any medication in the past 12 hours?
¿Tomaste algún medicamento en las últimas 12 horas?
1 YesSí
2 NoNo
19. Did you take any medication in the past 12 hours?
¿Tomaste algún medicamento en las últimas 12 horas?
1 YesSí
2 NoNo
19. Did you take any medication in the past 12 hours?
¿Tomaste algún medicamento en las últimas 12 horas?
1 YesSí
2 NoNo
19. Did you take any medication in the past 12 hours?
¿Tomaste algún medicamento en las últimas 12 horas?
1 YesSí
2 NoNo
20. Did you take any of the following medications?
¿Tomaste algunas de las siguientes medicaciones?
20. Did you take any of the following medications?
¿Tomaste algunas de las siguientes medicaciones?
20. Did you take any of the following medications?
¿Tomaste algunas de las siguientes medicaciones?
20. Did you take any of the following medications?
¿Tomaste algunas de las siguientes medicaciones?
Please specify.
Por favor especifique.
(Did you take any of the following medications?)
(¿Tomaste algunas de las siguientes medicaciones?)
Please specify.
Por favor especifique.
(Did you take any of the following medications?)
(¿Tomaste algunas de las siguientes medicaciones?)
Please specify.
Por favor especifique.
(Did you take any of the following medications?)
(¿Tomaste algunas de las siguientes medicaciones?)
Please specify.
Por favor especifique.
(Did you take any of the following medications?)
(¿Tomaste algunas de las siguientes medicaciones?)
21. Do you take any daily medication?
¿Tomas algún medicamento diariamente?
1 YesSí
2 NoNo
21. Do you take any daily medication?
¿Tomas algún medicamento diariamente?
1 YesSí
2 NoNo
21. Do you take any daily medication?
¿Tomas algún medicamento diariamente?
1 YesSí
2 NoNo
21. Do you take any daily medication?
¿Tomas algún medicamento diariamente?
1 YesSí
2 NoNo
DAILY MEDICATION USE
USO DE MEDICACIÓN DIARIA
Please list all medications you take on a regular basis. For each medication or supplement, please list the frequency (e.g., how often) and the dose (e.g., how much you take each time). This information can be found on the prescription label.
Anote todos los medicamentos que usted toma diariamente. Para cada medicamento o suplemento, indique la frecuencia (por ejemplo, con qué frecuencia) y la dosis (por ejemplo, la cantidad que toma cada vez). Esta información se puede encontrar en la etiqueta del medicamento.
DAILY MEDICATION USE
USO DE MEDICACIÓN DIARIA
Please list all medications you take on a regular basis. For each medication or supplement, please list the frequency (e.g., how often) and the dose (e.g., how much you take each time). This information can be found on the prescription label.
Anote todos los medicamentos que usted toma diariamente. Para cada medicamento o suplemento, indique la frecuencia (por ejemplo, con qué frecuencia) y la dosis (por ejemplo, la cantidad que toma cada vez). Esta información se puede encontrar en la etiqueta del medicamento.
DAILY MEDICATION USE
USO DE MEDICACIÓN DIARIA
Please list all medications you take on a regular basis. For each medication or supplement, please list the frequency (e.g., how often) and the dose (e.g., how much you take each time). This information can be found on the prescription label.
Anote todos los medicamentos que usted toma diariamente. Para cada medicamento o suplemento, indique la frecuencia (por ejemplo, con qué frecuencia) y la dosis (por ejemplo, la cantidad que toma cada vez). Esta información se puede encontrar en la etiqueta del medicamento.
DAILY MEDICATION USE
USO DE MEDICACIÓN DIARIA
Please list all medications you take on a regular basis. For each medication or supplement, please list the frequency (e.g., how often) and the dose (e.g., how much you take each time). This information can be found on the prescription label.
Anote todos los medicamentos que usted toma diariamente. Para cada medicamento o suplemento, indique la frecuencia (por ejemplo, con qué frecuencia) y la dosis (por ejemplo, la cantidad que toma cada vez). Esta información se puede encontrar en la etiqueta del medicamento.
PRESCRIPTION MEDICATION ONLY
MEDICINA PRESCRITA SOLAMENTE
PRESCRIPTION MEDICATION ONLY
MEDICINA PRESCRITA SOLAMENTE
PRESCRIPTION MEDICATION ONLY
MEDICINA PRESCRITA SOLAMENTE
PRESCRIPTION MEDICATION ONLY
MEDICINA PRESCRITA SOLAMENTE
1. Medication #1
Medicamento
Example: Advair or Fluticasone/Salmeterol Inhaler
If none, please leave blank.
1. Medication #1
Medicamento
Example: Advair or Fluticasone/Salmeterol Inhaler
If none, please leave blank.
1. Medication #1
Medicamento
Example: Advair or Fluticasone/Salmeterol Inhaler
If none, please leave blank.
1. Medication #1
Medicamento
Example: Advair or Fluticasone/Salmeterol Inhaler
If none, please leave blank.
Frequency for Medication #1
Frecuencia para el Medicamento #1
(Example: 2 puffs/day)
Frequency for Medication #1
Frecuencia para el Medicamento #1
(Example: 2 puffs/day)
Frequency for Medication #1
Frecuencia para el Medicamento #1
(Example: 2 puffs/day)
Frequency for Medication #1
Frecuencia para el Medicamento #1
(Example: 2 puffs/day)
Dose for Medication #1
Dosis para el Medicamento #1
(Example: 250/50 mcg/puff)
Dose for Medication #1
Dosis para el Medicamento #1
(Example: 250/50 mcg/puff)
Dose for Medication #1
Dosis para el Medicamento #1
(Example: 250/50 mcg/puff)
Dose for Medication #1
Dosis para el Medicamento #1
(Example: 250/50 mcg/puff)
2. Medication #2
Medicamento
Example: Advair or Fluticasone/Salmeterol Inhaler
If none, please leave blank.
2. Medication #2
Medicamento
Example: Advair or Fluticasone/Salmeterol Inhaler
If none, please leave blank.
2. Medication #2
Medicamento
Example: Advair or Fluticasone/Salmeterol Inhaler
If none, please leave blank.
2. Medication #2
Medicamento
Example: Advair or Fluticasone/Salmeterol Inhaler
If none, please leave blank.
Frequency for Medication #2
Frecuencia para el Medicamento #2
(Example: 2 puffs/day)
Frequency for Medication #2
Frecuencia para el Medicamento #2
(Example: 2 puffs/day)
Frequency for Medication #2
Frecuencia para el Medicamento #2
(Example: 2 puffs/day)
Frequency for Medication #2
Frecuencia para el Medicamento #2
(Example: 2 puffs/day)
Dose for Medication #2
Dosis para el Medicamento #2
(Example: 250/50 mcg/puff)
Dose for Medication #2
Dosis para el Medicamento #2
(Example: 250/50 mcg/puff)
Dose for Medication #2
Dosis para el Medicamento #2
(Example: 250/50 mcg/puff)
Dose for Medication #2
Dosis para el Medicamento #2
(Example: 250/50 mcg/puff)
3. Medication #3
Medicamento
Example: Advair or Fluticasone/Salmeterol Inhaler
If none, please leave blank.
3. Medication #3
Medicamento
Example: Advair or Fluticasone/Salmeterol Inhaler
If none, please leave blank.
3. Medication #3
Medicamento
Example: Advair or Fluticasone/Salmeterol Inhaler
If none, please leave blank.
3. Medication #3
Medicamento
Example: Advair or Fluticasone/Salmeterol Inhaler
If none, please leave blank.
Frequency for Medication #3
Frecuencia para el Medicamento #3
(Example: 2 puffs/day)
Frequency for Medication #3
Frecuencia para el Medicamento #3
(Example: 2 puffs/day)
Frequency for Medication #3
Frecuencia para el Medicamento #3
(Example: 2 puffs/day)
Frequency for Medication #3
Frecuencia para el Medicamento #3
(Example: 2 puffs/day)
Dose for Medication #3
Dosis para el Medicamento #3
(Example: 250/50 mcg/puff)
Dose for Medication #3
Dosis para el Medicamento #3
(Example: 250/50 mcg/puff)
Dose for Medication #3
Dosis para el Medicamento #3
(Example: 250/50 mcg/puff)
Dose for Medication #3
Dosis para el Medicamento #3
(Example: 250/50 mcg/puff)
4. Medication #4
Medicamento
Example: Advair or Fluticasone/Salmeterol Inhaler
If none, please leave blank.
4. Medication #4
Medicamento
Example: Advair or Fluticasone/Salmeterol Inhaler
If none, please leave blank.
4. Medication #4
Medicamento
Example: Advair or Fluticasone/Salmeterol Inhaler
If none, please leave blank.
4. Medication #4
Medicamento
Example: Advair or Fluticasone/Salmeterol Inhaler
If none, please leave blank.
Frequency for Medication #4
Frecuencia para el Medicamento #4
(Example: 2 puffs/day)
Frequency for Medication #4
Frecuencia para el Medicamento #4
(Example: 2 puffs/day)
Frequency for Medication #4
Frecuencia para el Medicamento #4
(Example: 2 puffs/day)
Frequency for Medication #4
Frecuencia para el Medicamento #4
(Example: 2 puffs/day)
Dose for Medication #4
Dosis para el Medicamento #4
(Example: 250/50 mcg/puff)
Dose for Medication #4
Dosis para el Medicamento #4
(Example: 250/50 mcg/puff)
Dose for Medication #4
Dosis para el Medicamento #4
(Example: 250/50 mcg/puff)
Dose for Medication #4
Dosis para el Medicamento #4
(Example: 250/50 mcg/puff)
5. Medication #5
Medicamento
Example: Advair or Fluticasone/Salmeterol Inhaler
If none, please leave blank.
5. Medication #5
Medicamento
Example: Advair or Fluticasone/Salmeterol Inhaler
If none, please leave blank.
5. Medication #5
Medicamento
Example: Advair or Fluticasone/Salmeterol Inhaler
If none, please leave blank.
5. Medication #5
Medicamento
Example: Advair or Fluticasone/Salmeterol Inhaler
If none, please leave blank.
Frequency for Medication #5
Frecuencia para el Medicamento #5
(Example: 2 puffs/day)
Frequency for Medication #5
Frecuencia para el Medicamento #5
(Example: 2 puffs/day)
Frequency for Medication #5
Frecuencia para el Medicamento #5
(Example: 2 puffs/day)
Frequency for Medication #5
Frecuencia para el Medicamento #5
(Example: 2 puffs/day)
Dose for Medication #5
Dosis para el Medicamento #5
(Example: 250/50 mcg/puff)
Dose for Medication #5
Dosis para el Medicamento #5
(Example: 250/50 mcg/puff)
Dose for Medication #5
Dosis para el Medicamento #5
(Example: 250/50 mcg/puff)
Dose for Medication #5
Dosis para el Medicamento #5
(Example: 250/50 mcg/puff)
OVER-THE-COUNTER MEDICATIONS OR SUPPLEMENTS (obtained without a prescription)
MEDICAMENTOS O SUPLEMENTOS SIN PRESCRIPCIÓN
OVER-THE-COUNTER MEDICATIONS OR SUPPLEMENTS (obtained without a prescription)
MEDICAMENTOS O SUPLEMENTOS SIN PRESCRIPCIÓN
OVER-THE-COUNTER MEDICATIONS OR SUPPLEMENTS (obtained without a prescription)
MEDICAMENTOS O SUPLEMENTOS SIN PRESCRIPCIÓN
OVER-THE-COUNTER MEDICATIONS OR SUPPLEMENTS (obtained without a prescription)
MEDICAMENTOS O SUPLEMENTOS SIN PRESCRIPCIÓN
1. Medication or Supplement Name #1
Medicamento o Nombre del Suplemento
Example: Multivitamin
If none, please leave blank.
1. Medication or Supplement Name #1
Medicamento o Nombre del Suplemento
Example: Multivitamin
If none, please leave blank.
1. Medication or Supplement Name #1
Medicamento o Nombre del Suplemento
Example: Multivitamin
If none, please leave blank.
1. Medication or Supplement Name #1
Medicamento o Nombre del Suplemento
Example: Multivitamin
If none, please leave blank.
Frequency for Medication or Supplement #1
Frecuencia para Medicamento o Suplemento #1
(Example: 1 tablet/day)
Frequency for Medication or Supplement #1
Frecuencia para Medicamento o Suplemento #1
(Example: 1 tablet/day)
Frequency for Medication or Supplement #1
Frecuencia para Medicamento o Suplemento #1
(Example: 1 tablet/day)
Frequency for Medication or Supplement #1
Frecuencia para Medicamento o Suplemento #1
(Example: 1 tablet/day)
Dose for Medication or Supplement #1
Dosis para Medicamento o Suplemento #1
Dose for Medication or Supplement #1
Dosis para Medicamento o Suplemento #1
Dose for Medication or Supplement #1
Dosis para Medicamento o Suplemento #1
Dose for Medication or Supplement #1
Dosis para Medicamento o Suplemento #1
2. Medication or Supplement Name #2
Medicamento o Nombre del Suplemento
Example: Multivitamin
If none, please leave blank.
2. Medication or Supplement Name #2
Medicamento o Nombre del Suplemento
Example: Multivitamin
If none, please leave blank.
2. Medication or Supplement Name #2
Medicamento o Nombre del Suplemento
Example: Multivitamin
If none, please leave blank.
2. Medication or Supplement Name #2
Medicamento o Nombre del Suplemento
Example: Multivitamin
If none, please leave blank.
Frequency for Medication or Supplement #2
Frecuencia para Medicamento o Suplemento #2
(Example: 1 tablet/day)
Frequency for Medication or Supplement #2
Frecuencia para Medicamento o Suplemento #2
(Example: 1 tablet/day)
Frequency for Medication or Supplement #2
Frecuencia para Medicamento o Suplemento #2
(Example: 1 tablet/day)
Frequency for Medication or Supplement #2
Frecuencia para Medicamento o Suplemento #2
(Example: 1 tablet/day)
Dose for Medication or Supplement #2
Dosis para Medicamento o Suplemento #2
Dose for Medication or Supplement #2
Dosis para Medicamento o Suplemento #2
Dose for Medication or Supplement #2
Dosis para Medicamento o Suplemento #2
Dose for Medication or Supplement #2
Dosis para Medicamento o Suplemento #2
3. Medication or Supplement Name #3
Medicamento o Nombre del Suplemento
Example: Multivitamin
If none, please leave blank.
3. Medication or Supplement Name #3
Medicamento o Nombre del Suplemento
Example: Multivitamin
If none, please leave blank.
3. Medication or Supplement Name #3
Medicamento o Nombre del Suplemento
Example: Multivitamin
If none, please leave blank.
3. Medication or Supplement Name #3
Medicamento o Nombre del Suplemento
Example: Multivitamin
If none, please leave blank.
Frequency for Medication or Supplement #3
Frecuencia para Medicamento o Suplemento #3
(Example: 1 tablet/day)
Frequency for Medication or Supplement #3
Frecuencia para Medicamento o Suplemento #3
(Example: 1 tablet/day)
Frequency for Medication or Supplement #3
Frecuencia para Medicamento o Suplemento #3
(Example: 1 tablet/day)
Frequency for Medication or Supplement #3
Frecuencia para Medicamento o Suplemento #3
(Example: 1 tablet/day)
Dose for Medication or Supplement #3
Dosis para Medicamento o Suplemento #3
Dose for Medication or Supplement #3
Dosis para Medicamento o Suplemento #3
Dose for Medication or Supplement #3
Dosis para Medicamento o Suplemento #3
Dose for Medication or Supplement #3
Dosis para Medicamento o Suplemento #3
4. Medication or Supplement Name #4
Medicamento o Nombre del Suplemento
Example: Multivitamin
If none, please leave blank.
4. Medication or Supplement Name #4
Medicamento o Nombre del Suplemento
Example: Multivitamin
If none, please leave blank.
4. Medication or Supplement Name #4
Medicamento o Nombre del Suplemento
Example: Multivitamin
If none, please leave blank.
4. Medication or Supplement Name #4
Medicamento o Nombre del Suplemento
Example: Multivitamin
If none, please leave blank.
Frequency for Medication or Supplement #4
Frecuencia para Medicamento o Suplemento #4
(Example: 1 tablet/day)
Frequency for Medication or Supplement #4
Frecuencia para Medicamento o Suplemento #4
(Example: 1 tablet/day)
Frequency for Medication or Supplement #4
Frecuencia para Medicamento o Suplemento #4
(Example: 1 tablet/day)
Frequency for Medication or Supplement #4
Frecuencia para Medicamento o Suplemento #4
(Example: 1 tablet/day)
Dose for Medication or Supplement #4
Dosis para Medicamento o Suplemento #4
Dose for Medication or Supplement #4
Dosis para Medicamento o Suplemento #4
Dose for Medication or Supplement #4
Dosis para Medicamento o Suplemento #4
Dose for Medication or Supplement #4
Dosis para Medicamento o Suplemento #4
5. Medication or Supplement Name #5
Medicamento o Nombre del Suplemento
Example: Multivitamin
If none, please leave blank.
5. Medication or Supplement Name #5
Medicamento o Nombre del Suplemento
Example: Multivitamin
If none, please leave blank.
5. Medication or Supplement Name #5
Medicamento o Nombre del Suplemento
Example: Multivitamin
If none, please leave blank.
5. Medication or Supplement Name #5
Medicamento o Nombre del Suplemento
Example: Multivitamin
If none, please leave blank.
Frequency for Medication or Supplement #5
Frecuencia para Medicamento o Suplemento #5
(Example: 1 tablet/day)
Frequency for Medication or Supplement #5
Frecuencia para Medicamento o Suplemento #5
(Example: 1 tablet/day)
Frequency for Medication or Supplement #5
Frecuencia para Medicamento o Suplemento #5
(Example: 1 tablet/day)
Frequency for Medication or Supplement #5
Frecuencia para Medicamento o Suplemento #5
(Example: 1 tablet/day)
Dose for Medication or Supplement #5
Dosis para Medicamento o Suplemento #5
Dose for Medication or Supplement #5
Dosis para Medicamento o Suplemento #5
Dose for Medication or Supplement #5
Dosis para Medicamento o Suplemento #5
Dose for Medication or Supplement #5
Dosis para Medicamento o Suplemento #5
1. Did you wear your actigraph monitor to sleep last night (Monday)?
¿Te pusiste el Actigraph al dormir anoche (lunes)?
1 YesSí
2 NoNo
2. Last night (Monday), did you wear your actigraph monitor on your non-dominant wrist?
¿Anoche (lunes), te pusiste tu monitor actigraph en tu muñeca de la mano no dominante?
1 YesSí
2 NoNo
3 Other (Specify) Otro (Especificar)
Other (Specify)
Otro (Especificar)
3. This morning (Tuesday), did you take off your actigraph monitor from your non-dominant wrist?
¿Esta mañana (martes), te quitaste tu monitor actigraph de tu muñeca de la mano no dominante?
1 YesSí
2 NoNo
3 Other (Specify) Otro (Especificar)
Other (Specify)
Otro (Especificar)
4. Last night (Monday), at what time did you turn off the lights to sleep?
¿A qué hora apagaste la luz para dormirte anoche (lunes)?
Now H:M
5. Last night (Monday), how many minutes did it take for you to fall asleep?
¿Cuantos minutos te tomo para que te durmieras anoche (lunes)?
6. Today, at what time did you wake up this morning?
¿A qué hora te despertaste el día de hoy?
Now H:M
1. Did you wear your actigraph monitor to sleep last night (Tuesday)?
¿Te pusiste el Actigraph al dormir anoche (martes)?
1 Yes
2 No
2. Last night (Tuesday), did you wear your actigraph nomitor on your non-dominant wrist?
¿Anoche (martes), te pusiste tu monitor actigraph en tu muñeca de la mano no dominante?
1 YesSí
2 NoNo
3 Other (Specify) Otro (Especificar)
Other (Specify)
Otro (Especificar)
3. This morning (Wednesday), did you take off your actigraph monitor from your non-dominant wrist?
¿Esta mañana (miércoles), te quitaste tu monitor actigraph de tu muñeca de la mano no dominante?
1 YesSí
2 NoNo
3 Other (Specify) Otro (Especificar)
Other (Specify)
Otro (Especificar)
4. Last night (Tuesday), at what time did you turn off the lights to sleep?
¿A qué hora apagaste la luz para dormirte anoche(martes)?
Now H:M
5. Last night (Tuesday), how many minutes did it take for you to fall asleep?
¿Cuantos minutos te tomo para que te durmieras anoche (martes)?
6. Today, at what time did you wake up this morning?
¿A qué hora te despertaste el día de hoy?
1. Did you wear your actigraph monitor to sleep last night (Wednesday)?
¿Te pusiste el Actigraph al dormir anoche (miércoles)?
1 YesSí
2 NoNo
2. Last night (Wednesday), did you wear your actigraph nomitor on your non-dominant wrist?
¿Anoche (miércoles), te pusiste tu monitor actigraph en tu muñeca de la mano no dominante?
1 YesSí
2 NoNo
3 Other (Specify) Otro (Especificar)
Other (Specify)
Otro (Especificar)
Other (Specify)
Otro (Especificar)
3. This morning (Thursday), did you take off your actigraph monitor from your non-dominant wrist?
¿Esta mañana (jueves), te quitaste tu monitor actigraph de tu muñeca de la mano no dominante?
1 YesSí
2 NoNo
3 Other (Specify) Otro (Especificar)
4. Last night (Wednesday), at what time did you turn off the lights to sleep?
¿A qué hora apagaste la luz para dormirte anoche(miércoles)?
Now H:M
5. Last night (Wednesday), how many minutes did it take for you to fall asleep?
¿Cuantos minutos te tomo para que te durmieras anoche (miércoles)?
6. Today, at what time did you wake up this morning?
¿A qué hora te despertaste el día de hoy?
1. Did you wear your actigraph monitor to sleep last night (Thursday)?
¿Te pusiste el Actigraph al dormir anoche (miércoles)?
1 YesSí
2 NoNo
2. Last night (Thursday), did you wear your actigraph nomitor on your non-dominant wrist?
¿Anoche (miércoles), te pusiste tu monitor actigraph en tu muñeca de la mano no dominante?
1 YesSí
2 NoNo
3 Other (Specify) Otro (Especificar)
3. This morning (Friday), did you take off your actigraph monitor from your non-dominant wrist?
¿Esta mañana (jueves), te quitaste tu monitor actigraph de tu muñeca de la mano no dominante?
1 YesSí
2 NoNo
3 Other (Specify) Otro (Especificar)
Other (Specify)
Otro (Especificar)
4. Last night (Thursday), at what time did you turn off the lights to sleep?
¿A qué hora apagaste la luz para dormirte anoche(miércoles)?
Now H:M
5. Last night (Thursday), how many minutes did it take for you to fall asleep?
¿Cuantos minutos te tomo para que te durmieras anoche (miércoles)?
6. Today, at what time did you wake up this morning?
¿A qué hora te despertaste el día de hoy?